Ficha Epidemiológica PCR | Clínica Portoazul

Ficha Epidemiológica PCR

    Información General

    Razón Social de la Unidad Primaria  
    Nombre del Evento 
    Código del Evento 
    Fecha de Toma de Muestra 

    Identificación del Paciente

    Tipo de Documento 
    F. de Nacimiento 
    Unidad de Medida de Edad 
    Genero 
    Área de ocurrencia 
    Régimen en Salud 
    Pertenencia Étnica 
    Grupo poblacional del paciente 

    Notificación

    Fecha de Consulta  
    Inicio de Síntomas  
    ¿Cuales?
    TosFiebreOdinofagiaDificultad RespiratoriaFatiga o Adinamia
    Hospitalización  
    F. Hospitalización 
    ¿Es trabajador de la salud u otro personal del ámbito hospitalario que haya tenido contacto estrecho con un caso probable o confirmado por virus nuevo?
    No
    ¿Viajó a área de circulación del virus nuevo?
    No
    ¿El viaje fue en el territorio nacional?
    No
    ¿El viaje fue internacional?
    No
    ¿Tuvo contacto estrecho en los últimos 14 días con un caso probable o confirmado con infección respiratoria aguda grave por virus nuevo?
    No

    Antecedentes Vacunales

    Influencia Estacional

    Antecedentes Clínicos

    ¿Reporta alguno de los siguientes antecedentes clínicos?
    AsmaEPOCDiabetesVIHEnfermedad CardíacaCáncerDesnutriciónObesidadInsuficiencia RenalToma medicamentos inmunosupresoresFumadorTuberculosisOtros

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