Ficha Epidemiológica PCR

Información General

Razón Social de la Unidad Primaria  
Nombre del Evento 
Código del Evento 
Fecha de Toma de Muestra 

Identificación del Paciente

Tipo de Documento 
F. de Nacimiento 
Unidad de Medida de Edad 
Genero 
Área de ocurrencia 
Régimen en Salud 
Pertenencia Étnica 
Grupo poblacional del paciente 

Notificación

Fecha de Consulta  
Inicio de Síntomas  
¿Cuales?
TosFiebreOdinofagiaDificultad RespiratoriaFatiga o Adinamia
Hospitalización  
F. Hospitalización 
¿Es trabajador de la salud u otro personal del ámbito hospitalario que haya tenido contacto estrecho con un caso probable o confirmado por virus nuevo?
No
¿Viajó a área de circulación del virus nuevo?
No
¿El viaje fue en el territorio nacional?
No
¿El viaje fue internacional?
No
¿Tuvo contacto estrecho en los últimos 14 días con un caso probable o confirmado con infección respiratoria aguda grave por virus nuevo?
No

Antecedentes Vacunales

Influencia Estacional

Antecedentes Clínicos

¿Reporta alguno de los siguientes antecedentes clínicos?
AsmaEPOCDiabetesVIHEnfermedad CardíacaCáncerDesnutriciónObesidadInsuficiencia RenalToma medicamentos inmunosupresoresFumadorTuberculosisOtros

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